Utilsigtede hændelser

Rapporten "Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor" præsenterer et levende og nuanceret billede af de udfordringer, der er ved at rapportere utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor.

Sundhed Siden 2004 har det været lovpligtigt, at sygehuspersonalet rapporterer fejl og skader, altså utilsigtede hændelser, til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD).

Da en ny gruppe sundhedsprofessionelle i 2010 skulle påbegynde tilsvarende rapportering til DPSD blev rapporten "Utilsigtede hændelser" bestilt af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden - for med den at få et indblik i denne nye gruppe.
 
Rapporten viser, at det er uklart for personalet hvad en utilsigtet hændelse er i deres hverdag. Det er svært for plejepersonalet at definere begrebet. Personalet har en tendens til at fokusere på medicineringsfejl, og er derfor ikke så opmærksomme på andre former for fejl. Det, at der arbejdes i en borgers hjem, mener personalet gør, at der er særlige omstændigheder, der gør det svært at forebygge hændelserne. Fx skal der tages hensyn til borgerens selvbestemmelsesret. Hvis der eksempelvis er risiko for, at en borger kan falde i et tæppe i borgerens hjem, så er det borgerens ret, at bestemme at tæppet skal blive liggende og dermed være en risikofaktor.